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靜脈輸液中不溶性微粒的危害及控制方法學習探討

【摘要】靜脈輸液中不溶性微粒會對人體造成血管栓塞、靜脈炎、肉芽腫、肺動脈高壓、輸液反應等不同程度的危害。但是，如果能從藥液生產(chǎn)，藥液的配置，藥液的輸入三個環(huán)節(jié)進行嚴格的防范，就能降低微粒所造成的危害, 保障患者的安全。本文重點綜述了靜脈用藥中不溶性微粒的來源及危害，分析了減少靜脈用藥中不溶性微粒的措施。

《中國藥典》2020版0903不溶性微粒檢查法

本法系用以檢查靜脈用注射劑（溶液型注射液、注射用無菌粉末、注射用濃溶液）及供靜脈注射用無菌原料藥中不溶性微粒的大小及數(shù)量。

本法包括光阻法和顯微計數(shù)法。當光阻法測定結(jié)果不符合規(guī)定或供試品不適于用光阻法測定時，應采用顯微計數(shù)法進行測定，并以顯微計數(shù)法的測定結(jié)果作為判定依據(jù)。

光阻法不適用于黏度過高和易析出結(jié)晶的制劑，也不適用于進人傳感器時容易產(chǎn)生氣泡的注射劑。對于黏度過高，采用兩種方法都無法直接測定的注射液，可用適宜的溶劑稀釋后測定。試驗環(huán)境及檢測試驗操作環(huán)境應不得引人外來微粒，測定前的操作應在潔凈工作臺進行。玻璃儀器和其他所需的用品均應潔凈、無微粒。本法所用微粒檢查用水（或其他 適 宜 溶 劑 ），使用前須經(jīng)不大于 1.0?的微孔濾膜濾過。

取微粒檢查用水（或其他適宜溶劑）符合下列要求：光阻法 取 50m l測定，要求每10m l含10?及 10?以上的不溶性微粒數(shù)應在1 0粒以下，含 25?及 25?以上的不溶性微粒數(shù)應在 2 粒以下。顯微計數(shù)法取50m l測定，要求含10?及 10?以上的不溶性微粒數(shù)應在 2 0粒以下，含 25?及25?以上的不溶性微粒數(shù)應在5 粒以下。

1    靜脈輸液中不溶性微粒的概述及危害

輸液中的不溶性微粒是指在輸液過程中，將輸液微粒(非代謝性顆粒雜質(zhì)、不溶性，其直徑一般1～15μm，少數(shù)可達50～300μm)帶入人體，對人體造成嚴重危害的過程。過去醫(yī)學界對輸液微粒可能引起的危害很少考慮，近30年來，對微粒進行了廣泛研究后認為輸液微粒造成的危害是潛在的、長期的，應引起普遍關注。

近年來，國內(nèi)外研究人員經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，藥液中存在的不溶性微粒通過靜脈輸液或靜脈注射，會不可避免地進入人體，從而可能導致急性反應或潛在危險，其危害是嚴重而持久的。輸液微?？赡芤鸬奈：τ?①引發(fā)輸液反應。大量不溶性微粒進入人體后，有些異物可引起抗原作用，誘發(fā)炎癥反應?；颊邥霈F(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等輸液反應，稱之為熱原樣反應。②造成血管阻塞。較大的微粒可直堵塞血管，引起局部供血障礙。③肉芽腫的形成。研究表明，當微粒侵入肺、腦、腎等到組織內(nèi)時，在吞噬細胞等炎性反應細胞作用下，造成肉芽腫，從而引起不同部位不同程度的供血不足，甚至壞死。④肺動脈高壓的形成。趙翔將3組經(jīng)不同孔徑濾器過濾的溶液，注入隨機分組的家兔體內(nèi)，在推注 2、10、30和60min 時分別測量肺動脈壓，發(fā)現(xiàn)不同粒徑的輸液微粒都可引起急性肺動脈壓升高，持續(xù)數(shù)分鐘后恢復，其升高程度、持續(xù)時間與微粒數(shù)有一定關系。此外，不溶微粒還能誘發(fā)靜脈炎、過敏反應、癌反應、血管閉塞、肺動脈高壓等。

2 靜脈輸液中不溶性微粒的來源

2.1 注射液生產(chǎn)過程　

藥液在生產(chǎn)過程中及出廠前未經(jīng)嚴格把關, 達不到藥典規(guī)定的限量標準, 就可能造成微粒污染。在液體制造過程中混入異物主要包括:存在于溶液中, 在終端過濾時未能除去的異物；在灌裝操作時從周圍空氣中落入的異物；原料中存留的異物以及過濾材料脫落物。

2.2 藥用包材生產(chǎn)過程　

藥用包材生產(chǎn)的每一個環(huán)節(jié)都可產(chǎn)生微粒污染, 如:車間空氣潔凈度過低。 空氣過濾裝置質(zhì)量低, 空氣污染是造成輸液過程中微粒污染的重要原因之一。 一次性輸液器、注射器也帶有未塑化的微粒異物, 或因生產(chǎn)環(huán)境, 組裝過程中帶入微粒。

2.3 添加藥物過程　

在臨床靜脈輸液時 , 液體中常需要加入多種藥物, 由于反復穿刺瓶塞, 就會導致大量的微?；烊胍后w中, 甚至有肉眼可見的橡皮塞。

2.4 多種藥物的配伍　

臨床上常將一種或多種小針劑加入輸液中, 進行混合輸液, 小針劑中所含有的微粒會被帶入輸液內(nèi), 有些小針劑會因為配伍時溶媒的改變或理化性質(zhì)的變化, 使小針劑的成分析出結(jié)晶性微粒。 粉針劑在配伍時若不能完全溶解亦會產(chǎn)生微粒。 以上這些原因均會使混合輸液中的微粒數(shù)劇增。

2.5 使用輸液器具不當　

輸液器具的質(zhì)量對輸液微粒的影響較大。 輸液器具包括注射器、輸液器等。 目前各醫(yī)院大多使用一次性注射器, 一次性輸液器。由于一次性注射器, 輸液器在生產(chǎn)、經(jīng)營、使用的各個環(huán)節(jié)存在不少問題。一次性輸液器有無終端濾器, 其終端濾器的質(zhì)量, 對輸液中微粒進入血液有很大影響。

2.6 護理操作不當　

不溶性微粒產(chǎn)生的途徑除了注射劑在生產(chǎn)過程中帶入和輸液中加入小針劑帶入以外, 護理操作過程中帶入更值得廣大護理人員關注。 由于操作不當導致輸液中不溶微粒增加并對患者所造成的危害不可低估。常見的因護理操作不當而引入不溶性微粒的因素有:抽藥法不當, 擦拭材料選擇不當, 溶藥時所用針頭不當和加藥操作不當^[8]。

3 靜脈輸液中不溶性微粒防止和消除的措施

3.1 藥物配制

①藥物放置。使用的藥物應在有效期內(nèi)，嚴格按照說明書標注放置。藥液宜現(xiàn)配現(xiàn)用，以防放置時間過久腐蝕器具，造成器具表面剝脫引起微粒污染。臨床配制粉劑藥物應選擇適當溶酶，并使之充分溶解，以免因藥物未溶而形成微粒。②藥物配伍。由于聯(lián)合用藥的增多，藥物間的相互作用可能產(chǎn)生顆粒狀物或沉淀物，對治療會造成一定的危險。同時配伍藥物越多，產(chǎn)生微粒越多，多種藥物配伍不當，造成微粒倍增。因此護理人員應嚴格掌握臨床用藥的配伍禁忌，注意添加藥物的種類及順序。在更換輸液瓶時注意輸液器內(nèi)的藥物反應。一旦發(fā)生反應，立即關閉輸液調(diào)節(jié)器，更換新輸液器。

3.2 器具操作

選用合格的輸液裝置，同時注意管道沖洗，有人提出在輸液排氣時排出液體在50ml左右時液體中存在的微粒數(shù)較少。其次配藥操作時嚴格執(zhí)行無菌技術，配藥空針不宜反復使用，使用次數(shù)越多，微粒產(chǎn)生的數(shù)量就越多，被污染的機會增加。因此應做到一人一針，一藥一針，避免交叉使用引起配伍反應形成微粒。操作中應盡量減少對橡膠塞的穿刺次數(shù)，穿刺部位選擇膠塞中央薄處，同時使用合適針頭穿刺。有實驗指出，采用側(cè)孔針注射器穿刺橡膠塞加藥，溶藥產(chǎn)生的不溶性微粒明顯少于斜面注射器。因此，在臨床配藥過程中應盡量推廣側(cè)孔針注射器，以減少液體中的微粒污染。

3.3 輸液操作

①安瓿的備置。在保證開啟安瓿的情況下盡量減少劃痕的長度和力度^［12］。安瓿在開啟前用75% 酒精消毒頸段后傾斜45°掰開，微粒污染最少。建議不使用無菌紗布包裹安瓿開啟，尤其是多次使用無菌紗布，易造成更多的微粒污染。②操作人員的要求。操作人員要嚴格執(zhí)行無菌技術原則，嚴格執(zhí)行“三查七對”制度，遵守操作規(guī)程，提高操作能力。③環(huán)境要求。因為空氣中有很多塵埃粒子、懸浮物在輸液配藥時易進入液體中，因此凈化治療室的空氣顯得很有必要。有條件者可采用超凈化工作臺進行輸液前的配液準備工作或藥物的添加，也可建立臨床靜脈輸液配藥中心，配以專人規(guī)范化操作、檢查、核對。

4 展望

不同大小的不溶性微粒對人體造成的危害和造成危害的機理不盡相同，但均對人體有潛在危害，目前，世界各主要藥典對10μm以下的不溶性微粒均沒有相應的規(guī)定。國家藥典委員會已著手在輸液標準制修訂工作中開展相應的體系性研究，通過大量試驗數(shù)據(jù)的積累，制定科學合理的限度標準和制定包括輸液在內(nèi)的藥品臨床使用標準，從而提高輸液產(chǎn)品質(zhì)量，減少對人體可能產(chǎn)生的危害。國家藥典委員會對不溶性微粒的危害給予了足夠的重視，指出不溶性微粒的控制應該成為質(zhì)量控制的關鍵性指標。要加強輸液產(chǎn)品全生命周期各個階段的管理，不斷完善和制定相關的標準與規(guī)范，嚴格防控來源于各個渠道的不溶性微粒，以提高臨床輸液的安全性，減少危害的發(fā)生。